TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) es un trastorno perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad (como la agorafobia, la fobia social, etc). El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del T.O.C. ha cambiado el punto de vista que se tenía de esta enfermedad. Hoy no sólo existen terapias eficaces sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen esta enfermedad y una búsqueda de nuevos tratamientos.

Una persona con T.O.C. se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos también se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los síntomas no existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (acción que se considera contraproducente).

Los síntomas y la importancia que implica el T.O.C. pueden presentarse a cualquier edad, teniendo una mayor prevalencia desde la adolescencia^[1] pudiendo producir una importante discapacidad: la OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en niños y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más comunes.^[2] Las personas que padecen T.O.C. no son enfermos mentales per se, y deben ser tratados con la mayor ética profesional.

Definición

El trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado por:

• Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo.
• Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer en llevar a cabo esta actividad, aunque ésta disminuye la ansiedad provocada por su obsesión. En las personas que sufren este tipo de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales, casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un sentimiento de culpa o de vergüenza.

• Las obsesiones y las compulsiones: son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social.
• No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.
• El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.

Tipos de T.O.C.

Dentro del T.O.C. se pueden diferenciar como más comunes:

• Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación a través de determinados objetos o situaciones.
• Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe.
• Repetidores: son aquéllos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.
• Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas.
• Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse.
• Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.
• Numerales: buscan sentido a los números que les rodean; sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.
• Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafísico del que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales.
• Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de T.O.C., no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico, sino a procesos reiterativos únicamente mentales.
• Sexuales: pensamientos sexuales recurrentes, abarcan todas las particularidades y conductas sexuales, como: ideas infundadas sobre tener disfunciones sexuales o no ser apetecible.
• Orientación Sexual: es el Trastorno Obsesivo Compulsivo que se refiere específicamente a dudas, ideas fijas y compulsiones acerca de la homosexualidad.

Causas de los síntomas del T.O.C.

Varias teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios está explorando esta posibilidad. La Tomografía de Emisión Transaxial de Positrón (T.E.T.P.) y otras técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los síntomas del T.O.C. Meta-análisis recientes de los estudios de voxel-based morphometry que comparan personas con T.O.C. y controles sanos han encontrado que las personas con T.O.C. presentan un aumento bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los núcleos caudados, mientras que una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.^{[3] [4]} Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de ansiedad, que presentan una disminución (en vez de aumento) bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares / caudados, mientras que también una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.^[4]

Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. También es el encargado de mandar la información de una neurona a otra, proceso que parece ser está "ralentizado" en las personas con T.O.C. Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios basales.

La concentración cerebral de serotonina es mayor en los varones que en las mujeres ^[5] . Esto hace que los psicofármacos (como un Inhibidor de la recaptación de serotonina, I.S.R.S.) actúen mejor en ellos.

Últimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea mayor en los varones, no es reflejado en el T.O.C ya que la incidencia de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases del IIS.

Tratamientos del T.O.C.

Las investigaciones clínicas y los experimentos que se llevan a cabo han generado información que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacológicos como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con T.O.C. A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia conductista (generalmente aquellos en los que predominan las compulsiones), mientras que otro puede beneficiarse de la farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que predomina un trastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tanto medicación como terapia conductista. También hay quien puede empezar con medicación para ganar control sobre sus síntomas y entonces continuar con terapia conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra o psicólogo clínico que diagnostique el trastorno, en cualquier caso.

Psicofármacos

Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan la serotonina (neurotrasmisor) pueden reducir significativamente los síntomas del T.O.C. El primero de estos psicofármacos, específicamente aprobado para su uso en el tratamiento del T.O.C., fue el antidepresivo tricíclico clomipramina (Anafranil*).

Los psicofármacos de segunda generación, que son los utilizados hoy en día, se llaman Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.). Algunos de ellos son fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Dumirox o Luvox) y paroxetina (Neurotrox o Seroxat). Otro que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es sertralina (Zoloft o Besitrán). Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en más de la mitad de los casos, la medicación alivia los síntomas del T.O.C. al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva dos semanas o más.

Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro I.S.R.S. puede dar una respuesta mejor. Se están haciendo investigaciones sobre el uso de un I.S.R.S. como el medicamento principal y uno de otra variedad de medicamentos como un aumentador para pacientes que sólo son parcialmente sensibles a los ISRS. La medicación es útil en el control de los síntomas del T.O.C. pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recaída. De hecho, aun cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitará medicarse indefinidamente, quizás con una dosis menor.

Psicoterapia conductual (Exposición con Prevención de Respuesta, E.P.R.)

Un método específico psicológico llamado Exposición y Prevención de Respuesta (E.P.R.) es efectivo para muchas personas con T.O.C., especialmente en aquellas con rituales conductistas. Mediante este método el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle.

Por ejemplo, un paciente que se lava las manos compulsivamente puede ser alentado a tocar un objeto que cree está contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse durante varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte (la ansiedad baja con el paso del tiempo, aunque el paciente crea lo contrario). El tratamiento se empieza por una compulsión que provoque poca ansiedad en el paciente, y una vez superada ésta, se pasa a la siguiente, y así paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos.

Los estudios realizados y la práctica diaria demuestran que la E.P.R. es una terapia muy exitosa para la mayoría de los pacientes que la completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta esté totalmente capacitado para dirigir este tipo específico de terapia. También es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada.

Los efectos positivos de la E.P.R. perduran una vez que el tratamiento ha terminado. Un estudio realizado en 1996 indicó que de más de 300 pacientes con T.O.C. que fueron tratados con E.P.R., un 76% todavía mostraba un aligeramiento significativo en el lapso comprendido entre los 3 meses y los 6 años posteriores al tratamiento (Foa y Kozak, 1996). Otro estudio encontró que el incorporar componentes de prevención de recaída en el programa de tratamiento, junto con sesiones de seguimiento después de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento de la mejoría (Hiss, Foa y Kozak, 1994).

La búsqueda continua de causas, junto con investigaciones acerca del tratamiento, promete producir aún más esperanzas para personas con T.O.C. y sus familias.

Psicoterapia cognitiva

Las obsesiones son pensamientos, fantasías o impulsos intrusos que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces son sensaciones de que algo "malo" va a pasar o de que el malestar no se acabará nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la mente, el paciente trata de darles una explicación, de evitarlas o de anularlas siguiendo algún procedimiento que le calme (lo que llamamos compulsiones).

La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensamientos, fantasías o impulsos que invaden la mente no son el problema en sí mismo, ya que todo el mundo los experimenta en algún momento, sobre todo cuando está tenso por algún motivo. El problema aparece cuando el paciente valora como peligrosa la aparición de estos fenómenos en su mente y se siente responsable de lo que ocurra, momento en el que trata de hacer algo que le permita sentirse seguro y no responsable de lo que pase.

Mediante experimentos que el terapeuta diseña para el paciente, se pone a prueba ideas destructivas sobre el poder de los pensamientos, la culpa, la búsqueda de seguridad absoluta, la tendencia al catastrofismo, el perfeccionismo, el autocastigo y la intolerancia al malestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la angustia de antes, consiguiendo que las obsesiones y las compulsiones vayan desapareciendo progresivamente.

Psicoterapia de orientación psicoanalítica

Una psicoterapia psicoanalítica es una de las opciones que existen para tratar el T.O.C. Para esta clase de terapia, el énfasis está puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente.

Freud tuvo un caso emblemático de un paciente que presentaba un cuadro que él llamó de "neurosis obsesiva", denominado El hombre de las ratas. En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo.

La mirada psicoanalítica es una forma interesante de entender este trastorno. Aunque el terapeuta debe mantener un buen encuadre para evitar que interpretaciones apresuradas puedan inducir en el paciente una conducta obsesiva que trate de buscar el origen del problema mediante asociaciones forzadas por parte del terapeuta, generando una suerte de "asociacionismo obsesivo-compulsivo".

El psicoanálisis es, en la época de su fundación, totalmente innovador respecto de su posición frente a las patologías neuróticas en general y frente a la neurosis obsesiva en particular. En primer lugar existe, desde la teoría freudiana, el supuesto básico de la "causalidad psíquica" del conflicto inconsciente en donde el sujeto, en este caso neurótico obsesivo, genera síntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos^[6] El yo del neurótico queda avasallado por el conflicto entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y su inconsciente. De esta forma, lo inconsciente sólo puede aflorar mediante formaciones de compromiso que conforman los síntomas obsesivos.

El psicoanálisis, más allá de los aprietos y los apuros presentes en la nueva forma de vida vertiginosa de la sociedad, es una experiencia de liberación, de solución del conflicto que hace sufrir y padecer al sujeto. Freud alguna vez dijo que el objetivo del psicoanálisis es transformar el padecimiento neurótico en una infelicidad común.

El tratamiento psicoanalítico ha mostrado su efectividad en casos de neurosis obsesivas.^[7] En el famoso caso de Freud publicado como A propósito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el análisis y la solución de una serie de síntomas obsesivos de carácter cada vez más grave.

La eficacia de la terapia psicoanalítica en el caso del TOC es un asunto controvertido, donde algunos críticos llegan a plantear que podría ser contraproducente.

Frecuencia del T.O.C.

Este trastorno de ansiedad es más frecuente de lo que se creía hace algunos años. Se calcula que el 2% de la población tiene T.O.C (quizás durante un breve periodo de su vida, o de forma crónica), en esta cifra se incluye la estimación de pacientes que encubren sus síntomas y todavía no han sido diagnosticados. Eso significa que el T.O.C. es más frecuente que la esquizofrenia o la anorexia. En el mundo hay más de cien millones de personas con esta enfermedad.

Los pacientes con este trastorno suelen esconder sus síntomas durante mucho tiempo. Es importante evitar que los pacientes tarden tanto tiempo en solicitar ayuda médica, por lo que se hace necesario tomar conciencia sobre el diagnóstico del T.O.C. y la

Personajes cinematográficos

Como ejemplos relevantes en el cine, puede mencionarse al personaje de Jack Nicholson en la película Mejor Imposible, así como al de Leonardo DiCaprio (que es Howard Hughes, ya mencionado antes) en la película El aviador.

En televisión, a Sheldon Cooper de la serie de Warner Channel The Big Bang Theory. Otro personaje televisivo acreedor de este trastorno es Adrian Monk, protagonista en la serie Monk.

El creador de la saga Pokémon, Satoshi Tajiri presentó un marcado interés y obsesión por los insectos desde que era pequeño y creó esta famosa serie animada. ^[